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Vorname:

Name und lediger Name:
Strasse und Hausnummer:
Wohnort und Postleitzahl:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Konfession:
Heimatort:
Vorname, Name und lediger Name der Eltern:
Zivilstand:
Vorname, Name und lediger Name des Partners/der Partnerin:

Persönliche Erklärung
Falls ich gesundheitlich nicht in der Lage bin, klare Entscheidungen zu treffen und
mich meinem Umfeld verständlich mitzuteilen, habe ich diese Bestattungsanordnung getroffen.

Es ist mein Wunsch, dass bei meinem Sterben folgende Anordnungen respektiert und eingehalten werden.
Diese für meine Hinterbliebenen als vertraulich geltenden Anweisungen wurden mit ihnen besprochen.
Die zur Wahrung meiner Interessen beauftrage Person kann für eine zu späte Beachtung dieser Anordnung

nicht haftbar gemacht werden.
Ich will, dass folgende Anordnung, wenn immer möglich berücksichtigt und eingehalten wird.
Ich wünsche, dass neben meinen Anordnungen auch Raum für die Bedürfnisse und die Kreativität meiner Angehörigen und Freunde bleibt.
Vorname:
Name und lediger Name:
Ort:

Datum:

Unterschrift:

1. Vor dem Sterben

1.1 Testament

□ Ja / □ Nein - In einem juristischen Testament habe ich meinen Willen festgehalten.

Mein Testament befindet sich:
1.2 Ehevertrag

□ Ja / □ Nein -  Wir haben einen Ehevertrag abgeschlossen.
Unser Ehevertrag befindet sich:
1.3 Konkubinatsvertrag
□ Ja / □ Nein -  Wir haben einen Konkubinatsvertrag abgeschlossen.

Unser Konkubinatsvertrag befindet sich:
1.4 Organspendenausweis
□ Ja / □ Nein - Ich habe einen Organspendenausweis erstellt und wünsche, dass dieser respektiert wird.

Mein Organspendenausweis befindet sich:
1.5 Organspende, Autopsie und Experimente
□ Ja / □ Nein - Um leben zu retten bin ich mit einer Organspende einverstanden.
□ Ja / □ Nein - Ich will Organe erhalten.
□ Ja / □ Nein - Ich lasse Experimente und Untersuchungen zu Forschungszwecken, Fotografien oder Lehrvorführungen an meinem sterbenden oder toten Körper zu.
□ Ja - Ich bin mir bewusst, dass ich eine Autopsie in gesetzlich vorgeschriebenem Fall akzeptieren muss.
1.6 Sterbeverfügung
□ Ja / □ Nein - Ich habe eine Sterbeverfügung erstellt und wünsche, dass diese respektiert wird.
Meine Sterbeverfügung befindet sich:
1.7 Besteht eine Aussicht auf Erholung

□ Ja / □ Nein - Ich will nach geltenden Regeln der Medizin behandelt werden.
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass die Schulmedizin durch Alternativ- resp. Komplementärmedizin ergänzt wird.
□ Ja / □ Nein - Ich akzeptiere Eingriffe, die zur Genesung unerlässlich sind und zur Durchführung einer humanen Pflege führen.
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche eine Therapie, die mich schmerzfrei hält, auch wenn diese mit gesundheitlichen Risiken verbunden ist.
1.8  Besteht keine Aussicht auf Erholung
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass auf sterbens- oder leidensverlängernde Massnahmen verzichtet wird.
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass alles unternommen wird, damit ich so lange wie möglich weiterleben kann.

1.9 Sterbeort
□ Ja / □ Nein - Ich akzeptiere in einem Spital oder Heim zu sterben.
□ Ja / □ Nein - Ich möchte Zuhause in meiner gewohnten Umgebung sterben.
□ Ja / □ Nein - Ist eine Pflege Zuhause nicht möglich, möchte ich auf einer Palliativstation oder einem Hospiz sterben.

1.10 Sterbebegleitung

□ Ja / □ Nein - Ich will von meinen engsten Angehörigen und Freunden begleitet werden.
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass zusätzliche Personen zugezogen werden:

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass zur Entlastung der Angehörigen freiwillige Helfer-Innen zur Begleitung beigezogen werden können.
1.11 Seelsorge
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass zur Seelsorge folgende Pfarrperson beigezogen wird:

□ Ja / □ Nein - Ich wünsche die Krankensalbung.
1.12 Unerwünschte Besuche

Von dieser Person wünsche ich keinen Besuch:

 

2. Während des Sterbens
Diese Person ist umgehend zu benachrichtigen:
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche, dass in folgende Musik abgespielt wird:
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche niemanden bei mir, da ich alleine sterben möchte.
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche, dass ich nie alleine bin.
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche, dass diese Person bei mir ist:
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche, dass diese Pfarrperson bei mir ist:
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass man bei mir leise spricht.
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass man bei mir normal spricht.
□ Ja / □ Nein - Es freut mich, wenn bei mir auch gelacht wird.

 

3. Wenn ich gestorben bin

3.1 Bestattungsunternehmen

□ Ja / □ Nein - Beim Aare Bestattungsunternehmen ist meine Anordnung hinterlegt.
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass das Aare Bestattungsunternehmen beauftragt wird.
3. 2 Waschung
□ Ja / □ Nein - Ich will gewaschen werden.
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche die Totensalbung.
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche eine rituelle Waschung von:

3.3 Bekleidung
□ Ja / □ Nein - Ich will folgende Kleider tragen:

□ Ja / □ Nein - Ich will ein Totenhemd.

□ Ja / □ Nein - Ich überlasse den Bekleidungswunsch meinen Angehörigen.
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche nach diesen rituellen Vorgaben gekleidet zu werden:

3.4 Aufbahrung

□ Ja / □ Nein - So viele Tage will ich aufgebahrt werden:

□ Ja / □ Nein - Die Aufbahrung soll so lange wie möglich Zuhause sein.
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass nur diese Personen zu meiner Aufbahrung kommen dürfen:

□ Ja / □ Nein - Die Aufbahrung soll öffentlich zugänglich sein.
□ Ja / □ Nein - Ich will eine öffentliche Aufbahrung mit offenem Sarg.
□ Ja / □ Nein - Ich will eine Aufbahrung mit geschlossenem Sarg.
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche, dass eine Totenwache gehalten wird.
3.5 Ritual währen der Aufbahrung

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass dieses Ritual durchgeführt wird:

3.6 Bestattungsart
□ Ja / □ Nein - Kremation

□ Ja / □ Nein - Erdbestattung

3.7 Sarg
□ Ja / □ Nein - Beim Aare Bestattungsunternehmen habe ich diesen Sarg ausgewählt:

□ Ja / □ Nein - Die Sargwahl überlasse ich meinen Angehörigen.
□ Ja / □ Nein - Beim Aare Bestattungsunternehmen habe ich diese Sargausstattung ausgewählt:

□ Ja / □ Nein - Die Sargausstattungswahl überlasse ich meinen Angehörigen.

3.8 Leidzirkular
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche ein Leidzirkular und der von mir geschriebene Text ist da zu finden:

□ Ja / □ Nein - Der Text soll von meinen Angehörigen formuliert werden.
□ Ja / □ Nein - Ich will, das kein Leidzirkular verschickt wird.

3.9 Todesanzeige in Zeitung
□ Ja / □ Nein - Gleicher Text wie im Leidzirkular und er ist da zu finden:
□ Ja / □ Nein - Der Text soll von meinen Angehörigen formuliert werden:
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass die Todesanzeige in dieser Zeitung veröffentlicht wird:
3.10 Benachrichtigung

Die Adressen von Verwandten, Freunden und Bekannten sind da zu finden:
3.11 Bestattung
□ Ja / □ Nein - Ich will, auf diesem Friedhof bestattet werden:

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass ich in diesem Grab bestattet werden:
□ Ja / □ Nein - Ich will nicht auf einem Friedhof sondern an diesem Ort bestattet werden:
□ Ja / □ Nein - Ich überlasse die Grabwahl meinen Angehörigen.

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass die Bestattung nach dieser Religion durchgeführt wird:

3.12 Abschiedsfeier

□ Ja / □ Nein - Ich will eine Abschiedsfeier.

□ Ja / □ Nein - Ich will eine Abschiedsfeier im engsten Kreis.

□ Ja / □ Nein - Die Entscheidung für oder gegen eine Abschiedsfeier überlasse ich meinen Angehörigen.
□ Ja / □ Nein - Die Abschiedsfeier soll an diesem Ort stattfinden:

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass mein Lebenslauf verlesen wird und meine Vorlage ist da zu finden:

□ Ja / □ Nein - Ich bitte meine Angehörigen meinen Lebenslauf zu verfassen.

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass die Abschiedsfeier nach dieser Religion durchgeführt wird:

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass diese Person die Abschiedsfeier durchführt:
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass dieses Ritual durchgeführt wird:

□ Ja / □ Nein - Ich wünsche, dass diese Musik gespielt wird:
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche, dass dieses Lied gespielt wird:
3.13 Leidmahl

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass ein Leidmahl an diesem Ort durchgeführt wird:

3.14 Danksagung
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche ein Danksagung und der von mir geschriebene Text ist da zu finden:

□ Ja / □ Nein - Der Text soll von meinen Angehörigen formuliert werden.

3.15 Danksagung in Zeitung
□ Ja / □ Nein - Ich wünsche eine Danksagung und der von mir geschriebene Text ist da zu finden:
□ Ja / □ Nein - Der Text soll von meinen Angehörigen formuliert werden:
□ Ja / □ Nein - Ich will, dass die Danksagung in dieser Zeitung veröffentlicht wird:
3.16 Grabstein

□ Ja / □ Nein - Ich will einen Grabstein.
□ Ja / □ Nein - Meine Angehörigen sollen den Grabstein auswählen.

□ Ja / □ Nein - Mein ausgewählter Grabstein ist da hinterlegt:

3.17 Grabbepflanzung

□ Ja / □ Nein - Meine Angehörigen sollen über die Grabbepflanzung entscheiden.

□ Ja / □ Nein - Meine ausgewählte Grabbepflanzung ist da hinterlegt:
3.18 Dokumente und Ausweise
Meine persönlichen Unterlagen sind da zu finden:
3.19 Versicherung, Bank, Post, Vermieter
Meine Kontakte sind da zu finden:
3.20 Vollmacht

□ Ja / □ Nein - Ich erteile dieser Person eine Vollmacht über meinen Tod hinaus:

□ Ja / □ Nein - Erweiterte Vollmacht über mein Postkonto:

□ Ja / □ Nein - Erweiterte Vollmacht über mein Bankkonto:

3.21 Kinder

□ Ja / □ Nein - Ich wünsche, dass sich diese Person um mein Kind kümmert:

3.22 Haustier

□ Ja / □ Nein - Ich wünsche, dass sich diese Person um mein Haustier kümmert:
3.23 Abmeldungen

□ Ich wünsche, dass diese Abonnemente und Mitgliedschaften gekündet werden:
3.24 Tagebuch und Brief

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass mein Tagebuch und meine Briefe mit mir bestattet werden.

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass mein Tagebuch und meine Briefe an diese Person weitergegeben werden:
3.25 Persönliche Gegenstände

□ Ja / □ Nein - Ich will, dass meine persönlichen Gegenstände an diese Person weitergegeben werden:

3.26 Vorsorge

□ Ja / □ Nein - Ich habe einen Betrag für meine Bestattung auf diesem Konto hinterlegt:

3.27 Vollmacht an Aare Bestattungsunternehmen

□ Ja / □ Nein - Ich habe dem Aare Bestattungsunternehmen eine Vollmacht erteilt, die vereinbarten Bestattungskosten einzufordern.

4. Persönliche Bemerkung

Erklärung/Vollmacht

Die aufgeführte Person erklärt mit ihrer Unterschrift, dass sie diese Anordnung bei vollem Bewusstsein ausgefüllt hat.
Vorname:

Name:

Ort:

Datum:

Unterschrift: